アンケート回答フォーム（味の素株式会社様）

オンライン展示会ブースのアンケート回答フォームです。
以下の項目に必要事項を入力のうえ、登録ボタンを押してください。
サンプリングの応募は、提供数を超えた場合には抽選となります。
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    アンケート回答フォーム（味の素株式会社様）
    １）会員番号  *
    ２）氏名  *
    		 　
    例：日栄花子
    ３）氏名カナ  *
    		 　
    例：ニチエイハナコ
    ４）メールアドレス  *
    ４）メールアドレス（確認）  *
    ５）この展示ブースで紹介されていた情報を知っていましたか。  *


    ６）この展示ブースで紹介されていた情報にどのくらい興味を持ちましたか。  *



    ７）この展示ブースで得た情報をどのように活用したいですか。
    複数回答可      *



    　※E.その他
    		 　
    詳細を記入してください。
    ８)栄養の指導時に活用したい機能は以下のどれですか？  *

    ９）前問でお選びになった機能を含む有料プランが「月額200円程度(医療従事者の場合、病院宛名での領収書精算可)のサブスクリプションサービス」だったとしたら、あなたは利用したいと思いますか。その他、摂食に困っている患者さん（対象者）なら利用すると思いますか。  *

    10）栄養の指導に関連するサービスを管理栄養士・栄養士の皆さんに知っていただきたいと思っています。皆さんが上記サービスに関する情報を知る・調べる時は、どんな媒体や機会があるでしょうか？(例：栄養関連学会、栄養関連フリーペーパー(mealtime等)、YouTube、ホームページ、新聞、雑誌)  *
    11)同社展示ブースの感想  *
    12）商品送付希望先  *
    13）勤務先名  *
    		 　
    ※フリーランスの場合は「フリー」とご記載ください。
    14）郵便番号  *
    		 　
    ※半角で入力後、「住所検索」ボタンを必ず押してください。
    例）000-0000　
    15）都道府県  *
    16）住所  *
    		 　
    例：港区新橋0-00-0新橋MCVビル6F
    ※住所は、ビル名・部屋番号など最後まで正しく入力してください。  *
    （送付先が勤務先の場合）施設名
    		 　
    例：日栄病院
    （送付先が勤務先の場合）送付先担当部署等
    		 　
    例：栄養課
    17)TEL  *
    		 　
    例：0354256555※ハイフンなし半角入力
    18)送付先情報に不備があり、商品の発送ができない場合は、当選権利が失効いたしますことをご了承ください。  *
    ※商品希望しない場合もお手数ですがチェックをお願いします。
    個人情報取り扱い  *